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 名醫風範
| 葉天士 葉天士，名桂，字天士，號香岩。公元1667-1746年（清康熙6年─乾隆11年。一說生於1665-1745年），清代蘇州（今江蘇省蘇州。一說他是清．吳縣）人。葉天士對溫熱病，甚有研究，奠定了中醫學「溫病學」基礎，創立了溫熱學派。葉天士的祖父紫帆，父親陽生，都是當時有名的醫生。在葉天士14歲那年，死了父親，家境很困苦，就放棄了讀書應舉作官的道路，而專攻醫學。因其出身於世代業醫的家庭，有著濃厚的醫學氣氛，在這種環境的熏陶下，他酷愛醫學。從十幾歲起，就到處打聽良醫，拜為老師。他學習虛心而刻苦，善於吸取各家之長。據傳說，葉天士的老師，多達17人之多，為其在學術上的成就，打下了良好基礎。後來，他成了很有名望的醫生，但仍不忘學習，仍能虛心向別人求教，甚至比他名望差的，或經驗不太豐富的醫生，也是他求教的對象。有一次，葉天士診治一位患者，認為已經不能治了，遂讓其家人抬回料理後事。沒料想，過了一年，偶然又遇到了這位患者，葉天士感到很驚奇，經過詢問，才知那位患者在抬回家的路上，路過金山寺，被一和尚將病治好了。聽說後，葉氏第二天，就親自奔赴金山寺訪到這位和尚，拜其為師，學習醫術。又如葉氏在晚年時，名望已經很高了，但其母患下痢，經自己及很多有名的醫生看過後都無效，後聽僕人講，後街有一姓章的年輕醫生，平時經常「吹噓」說自己比葉氏醫術高，他聽到此言，非但不生氣，反而將章請來為其母診病。結果病很快就痊癒了。葉天士除了以重金酬謝外，還逢人便講章的醫術比他高。正因為葉天士能不恥下問，博采各家之長，才使他的醫術得以不斷提高，並且有著很深的造詣。葉天士臨症，「治方不出成見，其治病多奇中」效果很好，他的獨特專長：一是治療時疫傳染病，二是治療痧痘。他根據自己的臨床經驗，在辨證施治方面，勇於打破前人常規，因而療效很好。如他治療痧痘的方法，就和當時一般醫生常用的理法方藥不同，小兒高燒的物理降溫，將患兒置于鋪席子的泥土地上，這一方法的最早記載，就出自葉氏的著作。關于對流行性外感熱病的治療辦法，他更是一反「傷寒學派」的常法，提出了「溫熱論」的學說，創立了「溫熱學派」。開闢了清代醫學的另一成就，至今大江南北的一些醫家，在處方用藥上，還保留著葉氏學說的影響。葉天士的醫術雖然很高，但很謙虛，他不願意將自己不成熟的意見著書立說遺害後代。再加上一生忙於診務，因而著作甚少。雖然活了八十歲，但其親手所寫的著作，很難找到一部。現傳《溫證論治》一卷，也是他的學生顧景文，根據他的口述筆錄而成的。後來章楠將前一部分改題為《外感溫熱篇》，後一部分為《三時伏氣外感篇》，相傳《幼科心法》一卷，為葉氏手定。《臨證指南醫案》十卷，為其門人所輯。另外，如《本事方釋義》十卷、《景岳金書發揮》四卷、《葉氏醫案存真》三卷、《幼科要略》二卷、《葉天士女科》等，根據文辭，體例，用藥習慣等，恐怕不一定為葉氏所著，或出自其學生、或出自他人假葉氏之名所著。葉天士治學態度，是非常嚴謹的。除了他不隨意著書立說外，在他臨死之前，還叮囑親友，不要胡亂服藥，以免影響健康。並說：「作為一個醫生，要多學習，多見聞，然後才能對社會有益。」並把不按病症投藥的醫生，比作「用刀殺人」一樣。葉天士的學術思想主要有兩點：一是對溫熱病的貢獻，二是對《脾胃論》的發揮。葉氏對於「溫熱病」的研究是很深的，在闡發溫熱病的病機和辨證施治等方面，都有卓著的成就。以下列舉葉氏的主要成就：1. 認為溫熱與傷寒雖同屬外感，但二者是有區別的。傷寒之邪，是由皮毛而入，由外而內、由陽而陰，進行傳變的。而溫病之邪，卻由口鼻而入（較前認識大大提高了一步），首先侵犯肺臟，因而見之肺所主的衛外皮毛受累的發熱、惡寒，頭痛、脈浮等表證。溫邪的特性是最易傷陰，易熱化，其傳變途徑有二：一為傳氣分，一為傷營血。傳氣為順，傳營為逆。在治療上，傷寒應從表到裡，先用汗、清、下、和諸法，而後施溫補。而溫病，應先辛涼宣透，清解風熱，使風因宣透而不易化熱，熱無風扇而證減。至於濕邪粘滯，如與溫熱相併，每致熱蒸濕鬱，遷延難愈，且易壅閉清竅，因此，在治療時，應注意滲利濕濁，濕濁得化，則蘊熱自除。故葉氏云：「溫邪上受，首先犯肺。溫邪化熱最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛……，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。」這些對溫熱病機的認識和辨證施治要點，為後世溫熱學派的發展，開拓了廣闊的前景。2. 葉氏提出：「若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出」，這是葉氏對邪傳氣分病機的認識及辨證施治要點。他認為，溫邪既由口鼻上受。其傳變規律當然是由上而下，因而，在肺之邪，若不逆傳心包，當然應遞傳于胃。其治療方法應清熱攻下。這裡葉氏提到「戰汗」，即溫熱稽留氣分已久，只要尚未內結胃腑，仍可采用「背城一戰」的汗法，使邪出肌腠而解。也就是說，當邪尚未傳入營分，稽留氣分不解者，不宜早用清營，以免引狼入室，只可助益胃津，促其戰汗而解。根據葉氏經驗，若正虛邪實，一戰不解，還可以再戰而愈。只是在戰汗期中，勿擾元氣，須安適靜養，待其正氣來復罷了。3. 關于溫熱入營，葉氏認為，溫邪入營，善變而多危，若出現發疹，煩躁，甚至神昏等熱灼營血，擾亂神明的「逆傳心包」證狀，其治療不可用一般清氣之藥，而應以清熱涼血。若身熱不退者，是胃陰不足，不能制勝餘熱之故，可以甘寒助胃陰之法獲勝。但此法亦非絕對；葉氏還有「透熱轉氣」一法，用于部分邪熱入營，而氣分症未解者，以使溫邪復出氣分而解，藥如犀角、玄參、羚羊角等。涼血清熱，保津護液，是這一階段的治療大法。4. 葉氏認為溫邪留于三焦，不同于傷寒少陽證治。少陽是表裡的樞機，而三焦是上、下的樞機，故病在少陽，當以和解表裡：而邪在三焦，治以分消上、下為宜。故葉氏說：「氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也，彼則和解表裡之半，此則分消上、下之勢，隨證變法，如近時杏、朴、蘇等類，或溫膽湯之走泄，因其仍在氣分，猶有戰汗之門戶，轉瘧之機括也。」說明溫邪羈留三焦，仍然未離氣分，故當分消上下，方能使邪出而解。5. 關于邪入血分，葉氏認為是由邪在營發展而來，證相近而熱愈深，危害大，變化多。如熱耗肝腎之陰，則為風動痙厥。熱博瘀傷，宿血，則為發狂之證。熱邪逼血妄行，則為吐血、衄血、便血、溺血等。葉氏主張宜用生地、丹皮、阿膠、赤芍等，以涼血散血、（按：邪入血分，在臨床上已十分危重，即使用了上方，亦恐難以收效。故後世吳鞠通在葉氏的理論基礎上，又發展了大定風珠、三甲復脈湯等，以壯水之主以制陽光，豐富了這方面的理論和治療方法。並提高了治療效果）。6. 關于葉氏首創的衛氣營血、三焦辨證的治療方法，經過幾百年的臨床實踐，逐步形成了一整套的溫病學理論，其理法方藥至今仍在指導著中醫關于絕大多數溫病和傳染病的治療。後來，中醫學“溫病學”理論得以發掘整理，發揚光大，並用現代科學的方法，對其進行了初步的研究整理。在臨床方面，用衛氣營血三焦辨證的方法，治療流行性乙型腦炎、流行性腦膜炎、鉤端螺旋體病、出血熱流行性感冒、細菌性痢疾等病種，療效很好，取得了可喜的成果。7. 葉天士除在溫熱病學方面，對中醫學有很大貢獻外，對李東垣的《脾胃論》也很有研究和發揮。他說：「內傷必取法乎東垣」。可見葉天士樂於對內傷雜病的認識，是基于東垣學說基礎之上的。從這一意義上講，也可以稱其為「補土派」一員。然而，他對脾胃的認識，又較之東垣大大前進了一步。如他對虛癆咳嗽所出現的形肌日瘁，食減，自利，腹痛，寒熱等證，認為由脾胃受傷，氣不攝陰所致，不必治嗽清滋，而要選用戊己湯（黃連、白芍、吳茱萸），加五味攝陰已足。若久咳傷陰，致土不生金之臟陰血液傷極者，宜用益氣甘溫藥調養之，自有「有形生于無形」的妙用。8. 對于久咳不已，冷熱皆能致病者，認為宜以辛溫、辛涼，佐以甘溫護中，可獲培土生金之效。若痰飲咳嗽，是由于脾胃氣怯，不能養肺所致。在治療上，只需溫補調節脾胃之氣，使水濕得以運化，飲濁不得泛溢，而肺金職司便有了權能，病可自愈……等。又如治療積聚停飲，葉氏認為要在祛邪同時，佐以溫中。治療脾腎虛泄，葉氏認為補腎不如補脾，使中宮陽氣稍蘇，下焦之元真亦因之而漸蘇。而治小兒驚疳、積食、風癇，主張安土熄風…等。溫中，補土，或調理脾胃，或守護中宮，凡此種種，均在說明一個重點：葉氏是非常強調後天之本──脾胃在人體生理和發病過程中的作用的。9. 治療上，非常重視調理溫補脾胃的重要性。因而，在論述仲景少陽小柴胡湯時，引用其中有甘平之藥，說明守護中宮，在協助袪邪方面的重要性。諸如此類議論，在葉氏及其弟子所著的有關雜證的書籍中，是屢見不鮮的。在說明脾胃與其他臟器關係方面，葉氏理論較之東垣學說，也有很大提高。東垣在這方面，僅僅提出了「肺之脾胃」和「腎之脾胃」。而葉氏則認為脾、胃與心、肝、肺、腎，都有密切關係。除肺、腎及脾、胃外，又提出「心之脾胃」、「肝之脾胃」等，要「認清門路，寒熱溫涼以治之，未可但言火能生土而用熱藥」。其理論除補東垣學說之不足外，而且為後世「補火生土法」，尊定了學術思想的基礎。10. 在學術上，因其推崇東垣而重視脾胃，因而，對張景岳獨重腎氣的觀點，頗有異議。認為命門為先天之本，脾胃為後天之本。未生之前，命門之氣是重要的，是推動胚胎生長發育的重要力量。既生之後，形體的生長發育，就必須賴于脾胃水谷精氣的不斷補充。故經云：「人受氣于谷」。葉氏在用藥上，也很注意吸取各家之長，拋棄各家之不足。他曾說：「劑之寒溫，視疾之涼熱。自劉河間以暑火立論，專用寒涼。東垣論脾胃之火，務必溫養，習用參附。丹溪創陰虛火動之說，又偏于寒涼。嗣是宗丹溪者多寒涼。宗東垣者多溫養。近之醫者，茫無定識，假兼備以幸中，借和平以藏拙，甚至朝用一方，晚易一劑，而無有成見。蓋病有見症，有變症，有轉症。必灼見其初終轉變，胸有成竹，而後施之以方。否則，以藥治人，實以人試藥也。」從這段話中，足可以看出葉氏治學精神之一斑了。綜上所述，可以看出葉氏在接受了前人「火熱學說」和吳又可「瘟疫學說」的基礎上，從事溫熱病的研究，對溫熱理論的提高和發展，的確起了一定的促進作用。如明確指出傷寒與溫熱的感受不同，治法不同，闡發溫熱病的病機病理，運用衛氣營血作為辨證綱領，區別少陽三焦的異同之點等方面，無一不是他經久實踐的經驗結晶，給溫熱學說丰富了不少內容。後來。吳鞠通之所以能比較系統地寫成《溫病條辨》，應該說是葉氏為他打下了良好基礎。在發揮東垣脾胃學說方面，通過自己實踐，獲得了不少體會和心得，盡管在某些地方，強調過火一點，但對脾胃的生理、病理、診斷、治療，確有進一步的認識和獨到見解，不但給東垣《脾胃論》提供了補充材料，而且給後世治療脾胃病，開辟了更寬廣的道路。
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